Анкета пацієнта

П.І.Б

Дата народження

Контактний телефон:

Домашня адреса:

Місто, Вулиця

Де ви про нас дізнались?

Інстаграм
Рекомендація знайомої людини

Анамнез пацієнта

(дайте, будь ласка, відповідь Так або Ні, чи вкажіть відповідь на місці пропущеного)

Просимо уважно Вас відповісти на наступні запитання, які пов’язані зі станом Вашого здоров’я. Ваші відповіді є необхідними для планування порядку та способів надання послуг. Невірне вказування даних чи приховування інформації несе за собою ризики. Заклад НЕ несе відповідальності і має вправі відмовити в обслуговуванні при наданні невірної інформації.

Що саме Вас турбує на даний момент?

Можна обрати декілька варіантів відповідей

Висипання
Сухість
Надмірна жирність
Пігментація
Постакне
Рубці
Почервоніння

Скільки часу?

Чи були, або є зараз висипання на зоні спини, декольте чи інших частинах тіла?

Так
Ні

Чи турбує щось на ділянці тіла?

Так
Ні

Що саме?

Чи вважаєте Ви себе здоровим?

Так
Ні

Чи знаходитесь Ви під постійним наглядом лікаря?

Так
Ні

Якщо так, то з приводу якого захворювання?

Чи були у Вас операції?

Так
Ні

Якщо так, з приводу якого стану?

Дата проведення

Чи страждаєте Ви...?

(дайте, будь ласка, відповідь Так або Ні, та вкажіть відповідь на місці пропущеного де це потрібно)

Cерцево-судинні захворювання: гіпертонічна хвороба, варикозне розширення вен, геморой, вади серця, ішемічна хвороба, ревматизм, порушення ритму серця, штучні клапани серця, інші.

Так
Ні

Які саме серцево-судинні захворювання?

Гіпертонічна хвороба
Варикозне розширення вен
Геморой
Вади серця
Ішемічна хвороба
Ревматизм
Порушення ритму серця
Штучні клапани серця

Ваш артеріальний тиск в спокої?

Не знаю

Ендокринні захворювання: щитовидної залози, наднирників, гіпофіза, цукровий діабет інші.

Так
Ні

Які саме ендокринні захворювання?

Щитовидної залози
Наднирників
Гіпофіза
Цукровий діабет

Коли востаннє обстежували щитовидну залозу (УЗД діагностика і аналіз крові на гормони?)

Ніколи
Дуже давно
Протягом останнього року

Захворювання нирок

Так
Ні

Які саме

Захворювання печінки, жовчного міхура, шлунку

Так
Ні

Захворювання печінки, жовчного міхура, шлунку. (правильну відповідь оберіть поруч)

Не обстежувала, але інколи турбує шлунково-кишковий тракт
Ніколи нічого не турбувало
Періодично знаходжуся на лікуванні

Вкажіть захворювання: (Захворювання печінки, жовчного міхура, шлунку)

Гепатит А, В, С, D в минулому чи на даний час

Так
Ні

Захворювання крові

Анемія
Лейкемія

Захворювання легень: бронхіальна астма, обструктивний бронхіт, туберкульоз, інші.

Так
Ні

Захворювання легень яке саме?

Бронхіальна астма
Обструктивний бронхіт
Туберкульоз

Чи бувають у Вас часті головні болі , мігрені?

Так
Ні

Імунодефіцитний стан, в тому числі СНІД;

Так
Ні

Захворювання кісткової тканини, ревматологічні захворювання

Так
Ні

Доброякісні та злоякісні новоутворення (кисти, фіброаденоми, меланома….)

Так
Ні

Які саме доброякісні та злоякісні новоутворення?

Кисти
Фіброаденоми
Меланома

Кровотечі (спонтанні, після травм), утворення гематом

Так
Ні

Алергічні реакції та захворювання (кропив’янка, набряк Квінке, анафілаксії, дерматити, синусити)

Так
Ні

Якщо були алергічні реакції, вкажіть на що саме, як часто і яким чином вони проявлялися?

Чи бувають у Вас періоди втрати свідомості, головокружіння, напади;

Так
Ні

Венеричні захворювання, часті кандидози (молочниці)

Так
Ні

Скільки разів на день Ви маєте прийом їжі?

Чи маєте перекуси?

Так
Ні

Чи п’єте каву?

Так
Ні

Скільки чашок на день?

Чи споживаєте цільне (коровʼяче) молоко?

Так
Ні

Чи споживаєте гостре, пряне, копчене смажене?

Так
Ні

Чи споживаєте надмірно солодощів, випічки?

Так
Ні

Чи вживаєте Ви на даний час лікарські препарати в т.ч. антикоагулянти

Так
Ні

Якщо так, вкажіть назви і дозування

Чи вживаєте Ви зараз вітаміни, БАДИ, трави?

Так
Ні

Якщо так, які саме та в якому дозуванні

Чи були у Вас гайморити, фронтити, синусити?

Так
Ні

Чи часто у Вас ангіни? Біль у горлі?

Так
Ні

Паління?

Так
Ні

Якщо так, що саме палите?

Якщо так, скільки цигарок на день?

Якщо так, як давно?

Чи бувають у Вас панічні атаки? Чи боїтеся замкнутого простору?

Так
Ні

Чи знаходитися Ви на терапії з психотерапевтом?

Так
Ні

Чи знаходитися під наглядом психіатра?

Так
Ні

Чи приймаєте(ли)
Антидеприсанти? Транквілізатори? Оральні контрацептиви? Системні ретиноїди? Антиобітики, Імуносупресори за останні 2 місяці? Чи протягом життя?

Так
Ні

Чи є кровотеча з ясен?

Так
Ні

Чи є зараз карієс ? Зубний біль?

Так
Ні

Чи займаєтесь Ви спортом?

Так
Ні

Якщо так, яким саме?

Якщо так, як часто?

О котрій годині лягаєте спати і прокидаєтеся?

Чи працюєте вночі?

Так
Ні

Коли востаннє відвідували косметолога, дерматолога?

Ін’єкційні процедури Вам коли небуть проводилися? (Вкажіть усі процедури, які будь-коли Вам проводили і орієнтовні дати проведення)

Апаратні процедури Вам коли небуть проводилися? (Вкажіть усі процедури, які будь-коли Вам проводили і орієнтовні дати проведення)

Доглядові процедури Вам коли небуть проводилися? (Вкажіть усі процедури, які будь-коли Вам проводили і орієнтовні дати проведення)

Для жінок:

(дайте, будь ласка, відповідь Так або Ні, та вкажіть відповідь на місці пропущеного де це потрібно)

Чи є у Вас діти?

Так
Ні

Якщо так, якого віку?

Вагітність?

Так
Ні

Якщо так, термін...

Годування груддю на даний час

Так
Ні

Чи регулярний менструальний цикл?

Так
Ні

Якої інтенсивності менструація:

Мінімальна
Помірна
Інтенсивна

Скільки днів триває менструація

Чи були у Вас будь-які гінекологічні захворювання? Утвори?

Так
Ні

Чи обстежували Ви будь-коли Ваш гормональний фон?

Так
Ні

Чи були у Вас гормональні порушення чи періоди порушення менструального циклу?

Так
Ні

Чи помічаєте Ви надмірне оволосіння (зони вусика, живіт, груди , спина..)?

Так
Ні

Коли Ви востаннє були на плановому огляді в гінеколога?

Для чоловіків:

(дайте, будь ласка, відповідь Так або Ні, та вкажіть відповідь на місці пропущеного де це потрібно)

Чи були(є) у Вас проблеми з сечостатевою системою?

Так
Ні

Порушення лібідо?

Так
Ні

Ваші побажання в процесі лікування:

}); });